【基層常見疾病診療指南】慢性腹瀉基層診療指南（2019年）
作者：中華醫(yī)學(xué)會 中華醫(yī)學(xué)會雜志社?中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會?中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會?中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會?消化系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組
通信作者：吳開春，空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化內(nèi)科；鄒多武，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科
本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志,?2020,19(11)?: 973-982.
DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20200904-00960
一、概述
（一）定義
慢性腹瀉（chronic diarrhea）是消化系統(tǒng)常見的癥狀，也是消化科門診患者常見的就診原因，發(fā)病時影響患者的體力、精神狀態(tài)、營養(yǎng)吸收、日常工作，大大降低患者的生命質(zhì)量，造成較大的社會負(fù)擔(dān)。腹瀉（diarrhea）指排便次數(shù)明顯超過平時習(xí)慣（>3次/d），糞質(zhì)稀薄，含水量增加（>85%），大便可伴有黏液、膿血或未消化的食物。既往認(rèn)為慢性腹瀉的糞便排便量>200 g/d，但因糞便的重量變化很大，正常人的糞便重量可能會超過這個值，因此不推薦將糞便重量作為腹瀉的衡量標(biāo)準(zhǔn)。推薦使用布里斯托糞便性狀分型（圖1）評分第5型及以上，作為腹瀉標(biāo)準(zhǔn)[1]。一般來說，急性腹瀉病程為2~3周，而慢性腹瀉病程>4周[2]。我國學(xué)者把慢性腹瀉定義為病程>4周，或間歇期在2~4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉[3,4]。
圖1?布里斯托糞便性狀分型（BSFS大便分型法）
（二）分類
慢性腹瀉的基本病理生理學(xué)變化是腸道對水分的吸收能力減少或分泌能力增加，導(dǎo)致大便糞質(zhì)含水量增多，進(jìn)而導(dǎo)致腹瀉。
1．根據(jù)腹瀉的病理生理類型不同可將腹瀉分為4類：分泌性腹瀉、滲出性腹瀉、滲透性腹瀉和動力性腹瀉。
2．根據(jù)有無器質(zhì)性病變，慢性腹瀉可分為器質(zhì)性腹瀉和功能性腹瀉。
3．根據(jù)臨床特點(diǎn)，慢性腹瀉可分為水樣瀉、脂肪瀉和炎癥性腹瀉。
多數(shù)腹瀉是在多種因素和機(jī)制共同作用下發(fā)生的。從鑒別診斷的角度出發(fā)，慢性腹瀉的臨床分類可能比傳統(tǒng)的病理生理分類更加實(shí)用。
（三）流行病學(xué)
慢性腹瀉在臨床上很常見，據(jù)估計，我國3%~5%人群患過慢性腹瀉[3]。西方人群慢性腹瀉患病率為4%~5%，美國成人慢性腹瀉的患病率為6.6%[4]。但因慢性腹瀉定義以及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，不同地區(qū)對慢性腹瀉的定義也不相同，故難以針對慢性腹瀉進(jìn)行準(zhǔn)確的流行病學(xué)調(diào)查。
二、病因與發(fā)病機(jī)制
（一）病因
慢性腹瀉可由多種疾病引起，包括功能性疾病和器質(zhì)性疾?。ū?）。慢性腹瀉的病因大部分為功能性疾病，主要包括腹瀉型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）和功能性腹瀉。
表1??慢性腹瀉的病因
（二）發(fā)病機(jī)制
正常生理情況下胃腸道參與機(jī)體水電解質(zhì)平衡，每24小時約有9 L水分和電解質(zhì)進(jìn)入小腸，其中2 L來自飲食，7 L來自消化道和肝膽胰分泌的消化液，小腸可吸收其中90%的水分，僅有1~2 L排至結(jié)腸，結(jié)腸又可吸收其中90%水分，最終僅有0.1~0.2 L水分隨糞便排出。如水分的分泌和吸收發(fā)生紊亂，糞便中水分增加，即可造成腹瀉。不同病因?qū)е碌母篂a，其病理生理機(jī)制有所不同。
1．滲透性腹瀉：由于腸腔內(nèi)含有大量不能被吸收的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量液體被動進(jìn)入腸腔以維持腸腔與內(nèi)環(huán)境滲透性平衡，從而引起腹瀉。其臨床特點(diǎn)為：禁食或停藥后腹瀉減少或停止，糞便總量一般<1 L/d；糞便滲透壓超過血漿滲透壓；糞便中含大量未經(jīng)消化吸收的食物或藥物。其病因包括服用藥物（硫酸鎂等瀉藥，甘露醇、山梨醇等脫水劑，乳果糖等）、小腸對糖類吸收不良（如乳糖不耐受癥）、進(jìn)食高滲性食物、消化不良、小腸細(xì)菌過度生長、膽汁重吸收障礙、腸黏膜面積減少（短腸綜合征）、腸黏膜病變（熱帶口炎性腹瀉、麥膠性腸病、Whipple病等）、腸淋巴回流受阻（小腸淋巴瘤、先天性淋巴管擴(kuò)張）等。
2．分泌性腹瀉：腸黏膜上皮細(xì)胞電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制障礙，導(dǎo)致胃腸道水和電解質(zhì)分泌過多和/或吸收抑制而引起。腸道的分泌主要通過腸黏膜隱窩細(xì)胞實(shí)現(xiàn)，吸收則通過腸上皮細(xì)胞。腸腔與上皮的液體交換由離子的主動運(yùn)輸驅(qū)動，主要包括Na+、Cl–、HCO3–和K+。其特點(diǎn)有：腸黏膜組織結(jié)構(gòu)正常；腸液與血漿滲透壓相同；糞質(zhì)呈水樣，量大，無膿血；禁食后腹瀉不減輕；糞便量>1 L/d?？梢娪谕庠葱源俜置谖铮ㄈ缂?xì)菌腸毒素）和內(nèi)源性促分泌物[如前列腺素、血管活性腸肽（VIP）、腫瘤壞死因子（TNF）等]影響，以及先天性腸黏膜離子吸收缺陷和廣泛的腸黏膜病變。分泌性腹瀉常見病因包括細(xì)菌腸毒素（如霍亂弧菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌）感染，內(nèi)源性促分泌物過度分泌（如血管活性腸肽、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤），某些非滲透性瀉藥等。
3．滲出性腹瀉：即炎癥性腹瀉，是腸黏膜的完整性因炎癥、潰瘍等病變而損傷，造成大量液體滲出引起的腹瀉，分為感染性和非感染性兩大類。其特點(diǎn)為：糞便常含有滲出液和血液，結(jié)腸（尤其是左半結(jié)腸）炎癥，多有肉眼黏液膿血便；大便檢查可見較多紅細(xì)胞和白細(xì)胞；常伴有腹部或全身炎癥或感染癥狀；腹瀉和全身情況的嚴(yán)重程度取決于腸道的受損程度；糞便量少，不超過0.8 L/d。常見于炎癥性腸病、缺血性腸病、放射性腸炎、嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎、顯微鏡下結(jié)腸炎等。感染因素可見于志賀菌、侵襲性大腸桿菌感染等。
4．動力性腹瀉：包括腸腔內(nèi)容物增加引起反射性腸蠕動加速、某些促動力性激素或介質(zhì)的釋放以及支配腸運(yùn)動的神經(jīng)系統(tǒng)異常，食物快速通過腸道，與腸腔接觸時間縮短，影響水分的吸收而導(dǎo)致的腹瀉。其特點(diǎn)有：糞便性狀多為水樣或稀爛，無黏液及膿血等滲出物；腹瀉大多伴有腹痛或腸鳴音亢進(jìn)，排便后癥狀緩解。病因有腸易激綜合征（IBS）、糖尿病周圍神經(jīng)病變、類癌綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥以及胃大部或全胃切除術(shù)后傾倒綜合征等，腹腔或盆腔的炎癥也可反射性引起腸蠕動加快導(dǎo)致腹瀉。
需注意，慢性腹瀉的臨床分類中的脂肪瀉應(yīng)對應(yīng)病理生理分類的滲透性腹瀉，炎癥性腹瀉對應(yīng)滲出性腹瀉，水樣瀉則對應(yīng)3種病理生理機(jī)制分類，即滲透性腹瀉、分泌性腹瀉和動力性腹瀉。慢性腹瀉是一類病因復(fù)雜的癥狀群。同一種疾病可由不同病理生理機(jī)制產(chǎn)生腹瀉，也可以表現(xiàn)為不同臨床類型的腹瀉。
三、診斷、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診
（一）診斷步驟
慢性腹瀉的診斷可以分為以下幾個步驟：
1．判斷是否屬于真正意義上的腹瀉。
2．排除醫(yī)源性腹瀉。
3．根據(jù)患者人群和臨床表現(xiàn)對腹瀉進(jìn)行分類。
4．在分類的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確腹瀉病因。
腹瀉常伴有其他癥狀，如發(fā)熱、頭暈、嘔吐、腹痛。引起腹瀉的原因也較多，慢性腹瀉的診斷需要從病史、伴隨癥狀和體征、既往史、過敏史以及常規(guī)化驗獲得充分依據(jù)。首先應(yīng)通過病史篩查是否為感染性、抗菌藥物相關(guān)性、放化療后或者全身性疾病等引起的腹瀉，還應(yīng)詳細(xì)詢問患者的其他用藥史、飲食習(xí)慣、過敏史、近期旅行情況、腹部手術(shù)史等，進(jìn)一步通過實(shí)驗室檢測及影像學(xué)檢查明確腹瀉的病因。
對于慢性腹瀉，首先應(yīng)鑒別功能性腹瀉和器質(zhì)性腹瀉。功能性腹瀉常伴有下腹痛或者左下腹隱痛，便后疼痛可緩解，大便檢查無病原體，內(nèi)鏡檢查無器質(zhì)性病變。IBS是功能性腸病的一個亞組，沒有明確的原因。腹瀉癥狀持續(xù)，夜間活動后腹瀉加重，體重明顯減輕，可能提示為器質(zhì)性疾病。病變位于直腸或乙狀結(jié)腸的患者，腹痛多位于左下腹，排便常伴有里急后重感，每次排便量少，糞色較深；而病變位于右半結(jié)腸或小腸病變的患者，可同時伴有臍周腹痛，排便無里急后重感。動力性腸病及炎癥性腸病患者病程較長，且呈反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。此外，慢性腹瀉可能由某些全身疾病引起，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、腺垂體功能減退、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退等，醫(yī)生必須警惕胃腸道以外的癥狀和疾病[1,2]。
（二）診斷方法
1．臨床表現(xiàn)：
（1）危險因素：
①生活方式：如飲食規(guī)律、情緒、氣候及環(huán)境變化、工作壓力等。
②食物過敏或食物不耐受。
③藥物因素。
（2）病史：
①既往史：特殊的膳食成分可能引起或加重慢性腹瀉，需仔細(xì)詢問飲食史及其與癥狀的關(guān)系；許多藥物也會引起腹瀉，仔細(xì)回顧用藥史至關(guān)重要；輻射可導(dǎo)致慢性腹瀉，有時暴露后幾年才會起病，應(yīng)詢問有關(guān)放射治療史；腹部手術(shù)史；熱帶或其他特殊地區(qū)旅行史。
②起病方式與病程：起病急驟伴有發(fā)熱，腹瀉頻繁者應(yīng)考慮腸道感染性疾?。谎装Y性腸病、IBS、吸收不良綜合征等引起的腹瀉可為慢性起病，病程可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，常呈間歇性發(fā)作；在禁食情況下仍有腹瀉，提示為分泌性腹瀉；禁食后腹瀉停止者為滲透性腹瀉。
③糞便性狀：水樣便見于各種分泌性腹瀉，如腸毒素大腸桿菌、胃泌素、金黃色葡萄球菌食物中毒，如大便量>5 L/d，則應(yīng)考慮霍亂（米泔水樣大便）或內(nèi)分泌腫瘤等引起的分泌性腹瀉。蛋花湯樣大便見于艱難梭菌等引起的偽膜性腸炎。膿血便見于滲出性腹瀉，如膿血僅附著于糞便表面，則提示直腸或乙狀結(jié)腸病變。洗肉水樣大便見于某些急性出血性腸炎或重癥潰瘍性結(jié)腸炎。果醬樣大便見于阿米巴痢疾或升結(jié)腸癌。酸臭的糊狀便見于糖吸收不良，有油滴的糊狀便見于脂肪吸收不良，惡臭大便見于蛋白質(zhì)消化不良。大便中帶有不消化的食物，糞便有惡臭且伴有中上腹或臍周腹痛，常提示慢性胰腺炎以及小腸吸收不良，其中白陶土樣大便并帶有泡沫見于脂肪瀉和慢性胰腺炎。急性壞死性小腸炎引起的腹瀉大便多為濃臭血水樣大便。
④伴隨癥狀：
?胃腸癥狀：伴有腹痛多見于炎癥性腸病，臍周或右下腹痛提示小腸性腹瀉，左下腹或中下腹痛提示結(jié)腸性腹瀉。
?全身癥狀：如是否伴有發(fā)熱、食欲減退或亢進(jìn)、營養(yǎng)不良和消瘦、休克、貧血、出血傾向等。
?腸外表現(xiàn)：如皮膚、關(guān)節(jié)、眼部或膽胰病變等，可能與炎癥性腸病或其他全身疾病有關(guān)。
2．體格檢查：不同病因的慢性腹瀉可以有不同的表現(xiàn)。短腸綜合癥及小腸吸收不良綜合征常伴有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可以表現(xiàn)為惡病質(zhì)；不完全腸梗阻引起的腹瀉，腹部可見腸型、蠕動波以及腸鳴音亢進(jìn)表現(xiàn)；潰瘍性結(jié)腸炎、慢性細(xì)菌性痢疾可以有左下腹壓痛；克羅恩病、腸結(jié)核、阿米巴痢疾常出現(xiàn)右下腹壓痛；結(jié)腸癌可以有腹部包塊，直腸癌患者肛診可發(fā)現(xiàn)腫塊。
3．輔助檢查：輔助檢查方式可根據(jù)醫(yī)療單位條件及病情選擇。如無明確結(jié)論，尤其是當(dāng)存在報警癥狀，或未有明顯病因證據(jù)時，或鑒別診斷需要進(jìn)一步排除時，則可能需要進(jìn)一步檢查，如糞便細(xì)菌培養(yǎng)、腸結(jié)核相關(guān)檢查等，但最終確診往往依賴結(jié)直腸鏡檢查。高度懷疑腸結(jié)核、腸阿米巴等疾病時，可在密切隨訪下進(jìn)行診斷性治療。
（1）糞便檢查：糞便檢查是慢性腹瀉實(shí)驗室檢查的常規(guī)項目，對慢性腹瀉患者具有重要的診斷價值。其中包括糞便常規(guī)（白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、原蟲、蟲卵、脂肪滴）檢查、隱血試驗、糞便培養(yǎng)、病原學(xué)檢測（如艱難梭菌毒素、寄生蟲及蟲卵）、糞便電解質(zhì)、pH值和脂肪含量等。糞鈣衛(wèi)蛋白是一種來源于中性粒細(xì)胞的含鈣蛋白，可作為炎癥標(biāo)志物。糞鈣衛(wèi)蛋白檢查靈敏性高、特異性強(qiáng)，可用于鑒別炎癥性與非炎癥性腸病，是一種非侵入性檢查，有助于評估疾病活動度、黏膜病變程度以及治療效果。
（2）血常規(guī)和血生化：血常規(guī)和電解質(zhì)、肝腎功能等檢查結(jié)果常可提示是否存在感染、病情嚴(yán)重程度以及營養(yǎng)狀態(tài)。對于其他血液學(xué)檢查，往往在鑒別診斷時根據(jù)診斷思路進(jìn)行相應(yīng)選擇。
（3）影像學(xué)檢查：如腹部超聲、CT、MRI等可了解肝膽胰等病變；X線鋇餐、鋇劑灌腸等可以觀察胃腸道功能狀態(tài)；腸道CT、MRI可了解腸壁及周圍情況，初步判斷有無器質(zhì)性疾病。
（4）內(nèi)鏡檢查及組織學(xué)檢查：內(nèi)鏡檢查對于消化道疾病的診斷具有重要意義。下消化道內(nèi)鏡檢查可直觀顯示結(jié)腸黏膜情況，明確結(jié)直腸病變，一般慢性腹瀉患者均建議常規(guī)下消化道內(nèi)鏡檢查，尤其是有報警癥狀者更應(yīng)及時鏡檢。對原因不明的慢性腹瀉，結(jié)腸鏡檢查陰性時，應(yīng)行結(jié)腸黏膜多點(diǎn)活檢進(jìn)一步明確病因以排除顯微鏡下結(jié)腸炎可能。
慢性腹瀉患者結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)證包括：
①合并腹瀉以外其他腸道癥狀，如腹痛、腹脹持續(xù)出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腹部包塊等診斷不明確者。
②原因不明的下消化道出血，包括顯性出血和持續(xù)性隱性出血者。
③低位腸梗阻及腹部包塊不能排除腸道疾病者。
④影像學(xué)或其他檢查不能確定腸道病變性質(zhì)，但有明顯的腸道癥狀，尤其疑有惡變者。
⑤有結(jié)腸癌家族史，需要進(jìn)行腸鏡檢查者。
⑥已確診的腸道病變?nèi)缪装Y性腸病、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌術(shù)后等需要定期隨訪復(fù)查者。
⑦大腸息肉和早期癌需在內(nèi)鏡下治療者。
⑧不明原因的消瘦、貧血。
⑨結(jié)腸切除術(shù)后，需要檢查吻合口情況者。
⑩有其他系統(tǒng)疾病和臨床其他發(fā)現(xiàn)，需要腸鏡進(jìn)行輔助診斷者。
?對于慢性腹瀉同時具有結(jié)直腸癌其他高危因素的患者也應(yīng)考慮結(jié)腸鏡檢查。
上消化道內(nèi)鏡檢查對全身性疾病、克羅恩病及疑診乳糜瀉時非常重要，乳糜瀉一般需要從十二指腸黏膜取活檢進(jìn)行病理診斷。黏膜組織學(xué)檢查有助于惠普爾病（Whipple?。⑿∧c淋巴瘤、小腸淋巴管擴(kuò)張、克羅恩病、某些寄生蟲感染、脂蛋白缺乏癥、淀粉樣病變等的診斷。
其他內(nèi)鏡檢查項目包括：懷疑或需要排除小腸病變時可以選用小腸鏡檢查。膠囊內(nèi)鏡可以無創(chuàng)檢查胃腸道，尤其是小腸病變，但是不能反復(fù)觀察重點(diǎn)部位，也不能取得組織學(xué)標(biāo)本。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振胰膽管造影（MRCP）等可以用來發(fā)現(xiàn)胰腺及膽囊病變，超聲內(nèi)鏡可以觀察胰腺內(nèi)分泌腫瘤等。
（5）呼氣試驗：有助于診斷碳水化合物吸收不良和小腸細(xì)菌過度增長，但靈敏度和特異性差異大，基層開展較少。
（6）小腸吸收功能試驗：糞便定量檢測，脂肪平衡試驗24 h糞脂平均量>6 g（或三酰甘油>1 g）或吸收率<90%，提示脂肪吸收不良；維生素B12吸收試驗異常提示內(nèi)因子缺乏、小腸細(xì)菌過度生長或末段回腸炎；D-木糖吸收試驗中尿D-木糖排泄減少反映腸吸收不良或小腸細(xì)菌過度生長；胰腺外分泌功能試驗異?？煞从骋认偻夥置诠δ懿蛔悖缓魵鈿湓囼炛?，乳糖呼氣氫試驗異常提示乳糖酶缺乏，葡萄糖呼氣氫試驗異常提示小腸細(xì)菌過度生長；14C-甘氨膽酸呼氣試驗異常提示膽鹽吸收不良、小腸細(xì)菌過度生長。
（7）降鈣素、生長抑素、甲狀旁腺激素、VIP、5-羥色胺（5-HT）、血胃泌素、腎上腺皮質(zhì)激素異常提示神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。
（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程
慢性腹瀉是針對癥狀的描述，在符合其發(fā)病時間及腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，還需要明確慢性腹瀉的病因，由全身性或腸道器質(zhì)性病變導(dǎo)致，亦或?qū)儆谀c道的功能性疾病。
1．全身性疾病或器質(zhì)性疾病造成的慢性腹瀉：
（1）糖尿?。禾悄虿⌒愿篂a呈頑固性、間歇性，發(fā)作時間可為幾天至幾周；間歇期可為數(shù)周至數(shù)月，腹瀉晝夜均可發(fā)生，約5%的腹瀉患者同時有脂肪瀉。
（2）甲狀腺功能亢進(jìn)癥：由于患者腸道蠕動快，消化吸收不良而出現(xiàn)大便頻繁甚至腹瀉，大便一般呈糊狀，含較多未消化食物。
（3）肝癌：以腹瀉為首發(fā)癥狀的肝癌并不少見。腸黏膜變性水腫，通透性增加，對水分的重吸收減少，致大量水分排入腸腔引起腹瀉。
（4）結(jié)直腸癌：多數(shù)發(fā)生在中年以后，位于左側(cè)結(jié)腸者常為環(huán)狀生長，伴有排便習(xí)慣改變。當(dāng)腫瘤有糜爛、潰瘍、壞死時，可表現(xiàn)為腹瀉、血便和里急后重，尤其是腫瘤位于直腸者，主要表現(xiàn)為血便、排便次數(shù)增多、排便不暢和里急后重。
（5）炎癥性腸?。喊肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，起病緩慢，以腹痛、腹瀉開始，逐漸加重，潰瘍性結(jié)腸炎可有膿血便。多為間歇性發(fā)作，病程后期呈持續(xù)性。炎癥性腸病可伴發(fā)全身表現(xiàn)及腸外表現(xiàn)。
2．功能性腹瀉及IBS：2016年6月，功能性胃腸病羅馬委員會頒布了功能性胃腸病羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，將功能性胃腸病定義為以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)的腦-腸軸互動異常。功能性胃腸病引起慢性腹瀉的情況包括IBS（腹瀉型與混合型）、功能性腹瀉、胃-結(jié)腸反射亢進(jìn)引起的腹瀉。它們共同的病理生理機(jī)制為內(nèi)臟高敏感性、消化道動力與分泌功能障礙、大腦信息處理異常、5-HT信號傳導(dǎo)異常、心理障礙和遺傳等因素綜合作用而致病。羅馬Ⅳ已經(jīng)不強(qiáng)調(diào)將IBS、功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹作為特定的疾病來看待，其有著與病理生理機(jī)制特征相聯(lián)系的癥狀譜，只是在臨床上表現(xiàn)出來的癥狀數(shù)目、頻度和嚴(yán)重度有差異[5,6,7]。
IBS是臨床常見的以腹痛、腹脹、腹部不適和排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕Y狀的臨床綜合征，但缺乏能解釋這些癥狀的器質(zhì)性病變的臨床常規(guī)檢查。我國普通人群IBS總體患病率為6.5%，女性患病率略高于男性，各年齡段均有發(fā)病，但中青年更為常見[8]。根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，IBS被定義為診斷前癥狀出現(xiàn)6個月以上，近3個月以來，反復(fù)腹痛，每周至少有1 d出現(xiàn)腹痛，并伴有以下2項或2項以上異常改變者：與排便相關(guān)；與排便頻率改變相關(guān)；與大便性狀改變相關(guān)。IBS可伴有排便緊迫感或排便不盡感、黏液便、腹脹等。IBS-D常排便急，糞便呈糊狀或稀水樣，3~5次/d，嚴(yán)重者可達(dá)10余次，可有黏液但無膿血。
腸道感染是IBS的重要發(fā)病因素，約1/4患者癥狀起自胃腸炎、痢疾或其他胃腸道感染性疾病。研究也發(fā)現(xiàn)患痢疾或腸炎時病程越長，以后發(fā)生腸功能紊亂的風(fēng)險就越高，被稱之為感染后IBS。在IBS患者中，飲食因素是誘發(fā)或加重腹瀉等癥狀的主要因素，主要包括免疫性（食物過敏）和非免疫性（食物不耐受）兩方面，其中食物不耐受更為常見。腸道動力異常也是IBS的重要發(fā)病機(jī)制，主要表現(xiàn)在結(jié)腸，IBS患者進(jìn)餐后結(jié)腸運(yùn)動增加、乙結(jié)腸收縮幅度增加、推進(jìn)型蠕動頻率增加，造成便次增加以及腹瀉等癥狀。
《中國腸易激綜合征專家共識意見（2015年，上海）》指出，有報警征象的患者必須進(jìn)一步檢查，排除器質(zhì)性疾病[8]。IBS的報警征象包括：年齡>40歲的新發(fā)病患者、便血、糞便隱血試驗陽性、貧血、腹部包塊、腹水、發(fā)熱、體重減輕和結(jié)直腸癌家族史。
功能性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥75%大便為松散或糊狀便或水樣便；不伴有腹痛或腹部不適；診斷之前至少6個月存在癥狀，且后3個月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。功能性腹瀉與IBS-D的主要區(qū)別是前者不伴有腹痛或腹部不適，因此在詢問病史時要注意詳細(xì)問診。
3．診斷流程：慢性腹瀉診斷流程見圖2。
圖2??慢性腹瀉的診斷流程
（四）鑒別診斷
1．與大便失禁相鑒別：大便失禁是指反復(fù)發(fā)生的、不能控制的糞質(zhì)排出，癥狀持續(xù)至少3個月，包括被動型（患者無意識的糞便外漏）、急迫型（患者有意識但主觀無法控制）和糞漏（緊隨一次正常排便后的糞便漏出）[4]。
2．根據(jù)起病和病程鑒別[5]：急性起病且伴有體溫增高多見于腸道感染；集體起病多見于食物中毒；炎癥性腸病及腸動力性疾病多病程長，并且呈反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)；同時要仔細(xì)詢問用藥史、飲食習(xí)慣、旅行情況、腹部手術(shù)史及放射治療史，以進(jìn)一步除外因藥物、不良飲食習(xí)慣、旅行及腹部手術(shù)和放療引起的腹瀉。
3．根據(jù)伴隨癥狀及糞便性狀鑒別[5]：病變位于直腸和/或乙狀結(jié)腸，每次排便量少，腹痛位于左下腹，多伴有里急后重，糞色較深，多呈黏凍樣，可混有血液；右半結(jié)腸或小腸病變的腹痛多位于臍周，無里急后重，但糞便稀爛成液狀或水樣，色較淡，每次排便量多。慢性胰腺炎以及小腸吸收不良者腹痛多位于中上腹或臍周，通常大便中具有不消化食物，糞便有惡臭；霍亂弧菌所致腹瀉呈米泔水樣；潰瘍性結(jié)腸炎大便為黏液膿血便；直腸癌、痔瘡、肛裂可表現(xiàn)為血便，而結(jié)直腸癌可出現(xiàn)大便帶血或血便，伴有腹部包塊；腸結(jié)核患者便血較少見，重者可見大便含黏液及膿液，并伴有發(fā)熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。急性壞死性小腸炎等引起的腹瀉多為膿臭血水樣大便；糞便有特殊氣味見于脂肪瀉、煙酸缺乏癥、乳糖酶缺乏癥。
（五）轉(zhuǎn)診建議
1．有報警征象者或根據(jù)病史需進(jìn)一步檢查排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病所致腹瀉者。
2．經(jīng)驗治療2~4周無效或難治性腹瀉者。
3．不能排除感染性腹瀉、需進(jìn)一步診治者。
4．合并其他嚴(yán)重全身性疾病需聯(lián)合評估及治療者。
5．明確病因、有手術(shù)指征者。
6．腹瀉較嚴(yán)重并發(fā)重度水電解質(zhì)紊亂甚至休克者。
四、治療
（一）治療目標(biāo)
緩解癥狀，恢復(fù)正常排便次數(shù)、性狀，糾正其他伴隨癥狀。強(qiáng)調(diào)個體化的綜合治療。
（二）治療方法
根據(jù)病因選擇不同的治療方法。
1．器質(zhì)性腹瀉：主要針對病因治療，也可臨時選用止瀉藥以緩解腹瀉癥狀。
（1）炎癥性腸?。↖BD）：局部和全身抗炎藥物如美沙拉秦，皮質(zhì)激素，免疫調(diào)節(jié)劑（硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤)，生物制劑等。
（2）感染性腹瀉：抗微生物治療，針對感染后乳糖吸收不良的治療。如針對小腸細(xì)菌過度生長可使用抗菌藥物，并治療繼發(fā)性乳糖吸收不良。針對艱難梭菌等腸道機(jī)會性感染的治療等[9]。
（3）乳糜瀉：無麩質(zhì)飲食（避免大麥、小麥、黑麥等為原料的食品）；維生素和礦物質(zhì)替代；評估骨礦物質(zhì)密度。
（4）乳糖不耐受：避免含乳糖的食物（例如奶制品、冰淇淋），使用乳糖酶補(bǔ)充劑。
（5）胰腺功能不全：改良脂肪飲食，補(bǔ)充胰酶和抑制胃酸。
（6）腸系膜缺血：開放性手術(shù)修復(fù)（經(jīng)主動脈內(nèi)膜切除術(shù)，直接再植入主動脈，或順行/逆行旁路移植術(shù)）或血管內(nèi)修復(fù)術(shù)（血管成形術(shù)和/或腸系膜血管動脈粥樣硬化病變支架置入術(shù)）。無法耐受外科手術(shù)或血管內(nèi)技術(shù)治療的患者可采用藥物治療，如抗凝治療。
（7）膽鹽引起的腹瀉：考來烯胺。
2．功能性腹瀉及IBS-D：慢性腹瀉型的功能性腸病治療目標(biāo)是改善癥狀，提高患者的生命質(zhì)量。需要制訂個體化治療策略，規(guī)范性治療包括協(xié)助患者進(jìn)行生活方式、情緒及飲食的調(diào)整、在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下進(jìn)行聯(lián)合治療，綜合治療，堅持個體化治療等[8]。治療藥物包括解痙止痛藥，腹瀉嚴(yán)重者可視病因給予止瀉藥物、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)藥物、腸黏膜保護(hù)劑、適量短期使用抗菌藥物、抗抑郁與抗焦慮藥物合理使用、中醫(yī)中藥等。
（1）調(diào)整生活方式：
①調(diào)整飲食：避免誘發(fā)或加重腹瀉癥狀的食物，尤其是不耐受的食物?？晒﹨⒖嫉南拗剖澄锓N類包括：富含F(xiàn)ODMAPs（即難吸收的短鏈碳水化合物，如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖）等成分的食物（如蘋果、梨、芒果、西瓜、蜂蜜、牛奶、蘆筍、西蘭花、卷心菜等）；高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食物；高膳食纖維素食物可能對便秘有效（但對腹痛和腹瀉不利）；寒涼食物可能會加重腹瀉；一旦明確食物過敏原，應(yīng)避免攝入含有該過敏原成分的食物。
對于臨床懷疑或明確麥麩過敏或乳糜瀉患者，需推薦無麩質(zhì)飲食，如馬鈴薯、玉米、蔬菜、肉類、豆類、堅果、乳蛋、海鮮、米類等，或購買標(biāo)示無麩質(zhì)的食品，戒斷含有麥麩的食物，如意大利面、披薩、啤酒、燕麥、吐司、三明治等，甚至醬料、蛋糕、面包、餅干與蛋糕等食物。
②調(diào)整生活方式和社會行為，如減少煙酒攝入、注意休息、保證充足睡眠等，可明顯阻止IBS癥狀反復(fù)出現(xiàn)及加重。
③認(rèn)知治療：功能性腹瀉及IBS患者對疾病的病因和危害的不恰當(dāng)認(rèn)知可能會加重癥狀，因此在IBS處置過程中應(yīng)建立良好的醫(yī)患溝通和信任關(guān)系，使患者充分了解疾病本質(zhì)，并開展對患者治療策略的良好溝通可以顯著提高近期和遠(yuǎn)期療效。
（2）藥物治療:經(jīng)上述處理無效，可酌情選用相應(yīng)藥物治療[6]。
①解痙劑：解痙止痛類藥是治療功能性慢性腹瀉的重要藥物，不但可調(diào)節(jié)胃腸道的動力，有效緩解IBS-D患者總體癥狀（尤其對合并腹痛療效較明顯），而且可減少胃腸道的分泌功能。選擇性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑和離子通道調(diào)節(jié)劑可以緩解平滑肌痙攣，已被國際多個指南和共識意見列為一線治療。主要包括動力調(diào)節(jié)藥曲美布汀、胃腸道解痙藥匹維溴銨、復(fù)方枸櫞酸阿爾維林等。
②止瀉藥物：功能性腹瀉或IBS患者癥狀嚴(yán)重者可給予止瀉藥物以有效緩解腹瀉癥狀，也可用于其他慢性腹瀉的對癥處理，但需注意用藥對原發(fā)病的影響及用藥不良反應(yīng)。需要強(qiáng)調(diào)，止瀉藥物治療僅為對癥處理，腹瀉嚴(yán)重者還應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，并注意止瀉藥對其他合并用藥的影響。止瀉藥物不應(yīng)長期應(yīng)用。
?阿片及其衍生物制劑：如鹽酸洛哌丁胺、地芬諾酯、復(fù)方樟腦酊等。洛哌丁胺可通過作用于腸道平滑肌阿片受體延緩腸道傳輸，從而顯著降低IBS患者排便頻率并增加糞便硬度，推薦用于進(jìn)餐后腹瀉和/或排便失禁患者，目前無長期應(yīng)用的報道。
?蒙脫石散：具有層紋狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布。對消化道內(nèi)的病毒、細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用；對消化道黏膜有覆蓋作用；并通過與消化道黏膜中糖蛋白相互結(jié)合，從質(zhì)和量兩方面修復(fù)、提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能，可降低結(jié)腸的過分敏感性，恢復(fù)胃腸道上皮組織的吸收和分泌功能。雙八面蒙脫石不被胃腸道所吸收，不進(jìn)入血液循環(huán)，其連同所固定的攻擊因子隨著消化道自身的蠕動而排出體外。是目前應(yīng)用較廣泛的止瀉藥。
?吸附劑：如藥用碳，通過藥物表面吸附作用，吸附腸道中水、氣、致病微生物及毒物，阻止它們被腸黏膜吸收或損害腸黏膜而發(fā)揮止瀉作用。
?收斂劑：如鞣酸蛋白，通過凝固蛋白形成保護(hù)層而使腸道免受有害因子的刺激，減少分泌。
?保護(hù)藥：如堿式碳酸鉍，具有形成腸道保護(hù)膜的作用，使腸道不受刺激從而緩解腹瀉。
?其他：鹽酸小檗堿等。阿洛司瓊等可用于常規(guī)治療無效的女性腹瀉型IBS患者。
③益生菌：有關(guān)益生菌的最佳種屬、劑量和療程目前尚無一致意見，但益生菌有助于IBS總體癥狀的改善，并已列入IBS的治療指南[10]。益生菌可以調(diào)節(jié)腸道的正常菌群，減少致病性菌群的過度生長，目前常用的活菌制劑有多種乳桿菌和雙歧桿菌，非致病性大腸桿菌，地衣芽孢桿菌，以及枯草桿菌二聯(lián)活菌、雙歧桿菌四聯(lián)活菌等復(fù)合制劑。補(bǔ)充益生菌治療過程中，應(yīng)注重發(fā)揮優(yōu)勢菌株的作用，改善腸道厭氧環(huán)境，調(diào)控失衡的微生態(tài)環(huán)境，增加菌群的多樣性。一般來說，多菌株制劑優(yōu)于單菌株制劑。
④抗菌藥物：短期使用利福昔明可改善非便秘型IBS總體癥狀及腹脹、腹瀉癥狀。
⑤抗抑郁、焦慮治療：抗抑郁、抗焦慮治療不但可調(diào)節(jié)患者的情緒，還可以調(diào)整胃腸道動力和分泌功能，并降低內(nèi)臟高敏感狀態(tài)，是治療功能性腹瀉與IBS的重要方式之一。針對功能性腹瀉及IBS-D患者抗抑郁、焦慮治療的適應(yīng)證包括：
?合并明顯精神心理障礙。
?常規(guī)藥物治療效果欠佳。
?以內(nèi)臟高敏感性為主要表現(xiàn)者。
?對于無精神心理障礙的患者，如果常規(guī)藥物治療4~8周不理想，也可推薦采用抗抑郁藥物治療。
治療藥物和方法包括小劑量三環(huán)類抗抑郁藥物（TCA）和5-HT再攝取抑制劑（SSRI），可以緩解IBS總體癥狀和腹痛癥狀，即使對于無明顯伴隨精神心理障礙表現(xiàn)的患者也有一定治療效果。抗焦慮藥物或鎮(zhèn)靜劑亦能夠有效改善IBS癥狀，但只推薦短期應(yīng)用于有顯著焦慮情緒或行為的患者。心理治療主要用于對常規(guī)藥物治療無反應(yīng)的患者，包括分組集體療法、認(rèn)知療法、人際關(guān)系療法、催眠療法、應(yīng)激管控和放松治療等。
（3）中醫(yī)治療：在中醫(yī)理論中慢性腹瀉多以外感邪氣、內(nèi)傷情志、飲食不節(jié)、病后體虛、臟腑功能失調(diào)為基本病機(jī)，應(yīng)隨證施治，如脾虛濕盛證宜用補(bǔ)脾益腸丸，脾腎陽虛證宜固本益腸片，二肝郁脾虛者可用痛瀉寧等，也可輔以針灸治療以健脾、溫腎、疏肝[11]。中醫(yī)治療有一定效果，尚需要高質(zhì)量的研究證據(jù)。
（4）心理狀態(tài)評估和治療：無論是器質(zhì)性疾病造成的慢性腹瀉亦或功能性腹瀉或IBS，腹瀉癥狀均和心理及情緒因素密切相關(guān)，因此對于有明顯焦慮、抑郁等負(fù)性情緒者，可在治療前請專業(yè)心理工作者給予心理健康水平評估，必要時同時接受相應(yīng)的藥物與心理治療，才有可能達(dá)到較好的治療效果。
（三）隨訪評估
1．器質(zhì)性腹瀉：評估疾病嚴(yán)重程度，治療效果，是否有并發(fā)癥，病因是否去除，預(yù)后等。
2．功能性腹瀉及IBS-D：大多數(shù)IBS患者癥狀可能持續(xù)存在，但不會加重；小部分患者癥狀會加重，還有部分患者會完全康復(fù)。對于輕癥患者，長期隨訪過程中，通常不需要進(jìn)行藥物干預(yù)，除非癥狀持續(xù)存在，影響生命質(zhì)量、造成功能障礙、患者嚴(yán)重?fù)?dān)心病情，或出現(xiàn)可能為嚴(yán)重胃腸疾病的報警癥狀時，患者需要接受進(jìn)一步診治。
（四）預(yù)后及預(yù)防
1．預(yù)后：器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的慢性腹瀉，根據(jù)其原發(fā)病不同，預(yù)后及預(yù)防措施有很大差異。而功能性腹瀉及IBS雖然病程長，易反復(fù)發(fā)作，但預(yù)后一般較好。有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，12%~18% IBS患者在2年的中位隨訪期內(nèi)癥狀消失[5]。預(yù)后不良的危險因素包括嚴(yán)重心理障礙、病程長和既往有手術(shù)史等。
2．預(yù)防：針對IBS，可以采取以下措施進(jìn)行預(yù)防：
（1）飲食管理，定時定量，避免或減少刺激性或不耐受食物。
（2）環(huán)境調(diào)適，養(yǎng)成良好的生活和工作習(xí)慣，注意氣候、季節(jié)、時差等因素對病情的影響。
（3）調(diào)整睡眠，解除心理負(fù)擔(dān)，緩解焦慮，適當(dāng)鍛煉。
（4）適當(dāng)應(yīng)用藥物控制或預(yù)防癥狀發(fā)生，目前尚無確鑿證據(jù)證實(shí)藥物治療可預(yù)防IBS發(fā)生，可嘗試使用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑在環(huán)境變化時維持腸道微生態(tài)穩(wěn)定。
（五）健康教育及疾病管理
對慢性腹瀉的管理基于患者對疾病的正確認(rèn)識，患者對腹瀉或伴隨癥狀的過度擔(dān)心不利于癥狀的長期控制。對于初診患者，全面了解病史及發(fā)病過程、完善各項檢查排除器質(zhì)性疾病非常重要，但對復(fù)診患者已經(jīng)明確為功能性因素導(dǎo)致腹瀉者，應(yīng)幫助患者理解疾病的發(fā)病原因、病情、預(yù)后及隨訪計劃，避免過度檢查和不合理治療。
慢性腹瀉與患者的生活習(xí)慣及飲食偏好有密切關(guān)系，故對過度疲勞、緊張及焦慮、飲食無規(guī)律、過度辛辣刺激性食物攝入等應(yīng)予以糾正。必要時進(jìn)行適時、合理的心理干預(yù)，病程長、疾病較嚴(yán)重者需心理科、營養(yǎng)科甚至外科等多學(xué)科合作。
慢性腹瀉的疾病管理體現(xiàn)在診療各個環(huán)節(jié)，充分溝通、取得患者充分理解并積極配合診治，采取醫(yī)患共決策，是改善患者生命質(zhì)量，并保持癥狀長期有效控制的關(guān)鍵。
五、管理流程和三級診治
（一）一級診治
適合輕、中度慢性腹瀉患者。首先應(yīng)詳細(xì)了解病史、體格檢查、肛門直腸指診、糞常規(guī)檢查，包括隱血試驗。若有報警征象、對疾病過度擔(dān)心者，可進(jìn)行輔助檢查以明確是否存在器質(zhì)性疾病，并作相應(yīng)處理，否則可選擇經(jīng)驗性治療。強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整、認(rèn)知治療，注意避免誘發(fā)腹瀉的食物，可選用解痙藥、止瀉藥或益生菌，療程為2~4周。
（二）二級診治
主要對象為經(jīng)驗性治療或診斷性治療無效的患者，必須采取結(jié)腸鏡等方式進(jìn)一步明確病因，根據(jù)病因選擇合理的治療方案。
（三）三級診治
對二級診治無效的患者，應(yīng)進(jìn)行重新評估，注意是否合并機(jī)會感染[7,9]、是否能排除引發(fā)慢性腹瀉的少見或罕見病因，注意患者是否已改變不合理的生活方式、依從性如何、治療是否規(guī)范、有無精神心理障礙等。必要時需多學(xué)科包括心理科的會診，以確定合理的個體化綜合治療方案
《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見疾病診療指南》項目組織委員會：
主任委員：饒克勤（中華醫(yī)學(xué)會）
副主任委員：于曉松（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；祝墡珠（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）
委員（按姓氏拼音排序）：遲春花（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；杜雪平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；龔濤（北京醫(yī)院）；顧湲（首都醫(yī)科大學(xué)）；何仲（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院）；胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；江孫芳（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；姜永茂（中華醫(yī)學(xué)會）；施榕（上海中醫(yī)藥大學(xué)）；王爽（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；魏均民（中華醫(yī)學(xué)會雜志社）；吳浩（北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；曾學(xué)軍（北京協(xié)和醫(yī)院）；周亞夫（南京醫(yī)科大學(xué)）
秘書長：劉嵐（中華醫(yī)學(xué)會雜志社）；郝秀原（中華醫(yī)學(xué)會雜志社）
消化系統(tǒng)疾病基層診療指南制定學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會成員（按姓氏拼音排序）：白文元（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；陳東風(fēng)（重慶市大坪醫(yī)院）；陳旻湖（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；陳其奎（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）；陳衛(wèi)昌（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；房靜遠(yuǎn)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；郭曉鐘（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）；李景南（北京協(xié)和醫(yī)院）；李鵬（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）；李延青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；劉玉蘭（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；陸偉（天津市第二人民醫(yī)院）；呂賓（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；呂農(nóng)華（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；錢家鳴（北京協(xié)和醫(yī)院）；唐承薇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）；田德安（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）；庹必光（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）；王江濱（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）；王興鵬（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院）；吳開春（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）；謝渭芬（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院）；楊云生（解放軍總醫(yī)院）；張軍（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）；周麗雅（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；鄒多武（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）
消化系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組：
組長：李景南 周亞夫
副組長：方力爭 吳東
秘書長：吳東
消化專家組成員（按姓氏拼音排序）：何文華（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；季國忠（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；寇毅（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院）；李景南（北京協(xié)和醫(yī)院）；梁曉（上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院）；劉巖（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）；王紅（廣州市第一醫(yī)院）；吳東（北京協(xié)和醫(yī)院）；夏璐（上海嘉會國際醫(yī)院）；于巖波（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；祝蔭（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）
全科專家組成員（按姓氏拼音排序）：方力爭（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）；馮玫（山西白求恩醫(yī)院）；劉軍興（北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；吳浩（北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；習(xí)森（北京市懷柔區(qū)懷柔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；閆文冰（山東省肥城市邊院鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）；周亞夫（南京醫(yī)科大學(xué)）；朱蘭（上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）
本指南執(zhí)筆專家：夏璐 審校專家：吳開春 鄒多武 李景南
利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突
參考文獻(xiàn)（略）